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ZAWIADOMIENIE O WYKROCZENIU

Polski Związek Wędkarski                                                              ................................... dn.  .............................

    Okręg w Wałbrzychu

     

ZAWIADOMIENIE O WYKROCZENIU  

DANE PERSONALNE OSOBY KTÓRA POPEŁNIŁA WYKROCZENIE

Imię i Nazwisko ....................................................................... s/c .........................................................
Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................
Adres zamieszkania.................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
NAZWA I NUMER DOKUMENTU NA PODSTAWIE, KTÓREGO USTALONO DANE OSOBOWE
Karta wędkarska ............................................. Legitymacja członkowska ..........................................
Nr zezwolenia ..........................................................................................................................................
Okręg PZW ............................................................Koło PZW .................................................................
Funkcja w PZW ...................................................... odznaczenia PZW .................................................
Inny dokument potwierdzający tożsamość ........................................................................................
Oświadczenie ustne (potwierdzone-nie potwierdzone przez Policję) ............................................



OPIS WYKROCZENIA W dniu .............................. o godz. ........................ w miejscowości ....................................................
na rzece ..................................... (lewy - prawy brzeg) Zbiorniku .......................................................
(brzeg strona Pn - Pd - Zch - Ws) ......................................................................................................
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Skontrolowałem okazane;

Dokumenty ..............................................................................................................................................
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Wędki .......................................................................................................................................................
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Złowione i zatrzymane ryby ..................................................................................................................
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poinformowałem wędkarza, że w związku z naruszeniem przepisów;

Ustawy o rybactwie śródlądowym z dnia 18.04.1985





(Dz.U. nr 189 poz. 1471 z 2009 r. z późniejszymi zmianami) .........................................................................................................................
Regulaminu Amatorskiego Połowu Ryb ..............................................................................................
inne przepisy ...........................................................................................................................................
skieruję sprawę do

(Rzecznika Dyscyplinarnego Koła PZW nr ................. ,

Państwowej Straży Rybackiej ...........................,

Komendanta Społecznej Straży Rybackiej Powiatu .............................................. ) ......................
Nazwisko i imię oraz adres osoby, która ujawniła wykroczenie:

....................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię oraz adres świadka (ów):

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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Data .................................... Czytelny podpis i adres sporządzającego zawiadomienie:

....................................................................................................................................................................

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